Terceros molares incluidos y cirugía avanzada: Claves de un caso clínico complejo
La extracción de los terceros molares —conocidos popularmente como muelas del juicio— es uno de los procedimientos más comunes en la práctica odontológica. Mientras que muchos casos se resuelven mediante una extracción convencional, existen situaciones de alta complejidad que requieren un enfoque de cirugía oral avanzada debido a la posición de la pieza, su profundidad o la cercanía con estructuras anatómicas críticas.
Un ejemplo real de esto es el caso de una paciente remitida para valoración quirúrgica por un tercer molar inferior derecho incluido (pieza 48). Lo que parecía una intervención estándar reveló, mediante el estudio radiográfico, un escenario mucho más complejo: el cordal se encontraba en posición horizontal (clasificación Pell & Gregory II-C) con una relación estrecha con el conducto dentario inferior, acompañado además por un diente supernumerario incluido entre las piezas 44 y 45.
¿Por qué este caso de terceros molares no era una extracción simple?
La dificultad de abordar ciertos terceros molares incluidos viene determinada por una combinación de factores anatómicos y radiográficos. En este caso específico, el procedimiento se categorizó como cirugía oral avanzada por los siguientes motivos:
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Posición horizontal y clasificación Pell & Gregory II-C: El diente 48 presentaba una orientación e inclusión que imposibilitaban una tracción directa.
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Proximidad al conducto dentario inferior: Este conducto alberga el nervio dentario inferior, la estructura responsable de la sensibilidad del labio inferior, el mentón y los dientes mandibulares. Al estar las raíces del tercer molar tan próximas a este vaso neurovascular, cualquier fuerza no controlada incrementaba el riesgo de lesión o parestesia.
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Presencia de un diente supernumerario: Se identificó una pieza dental extra e incluida entre el 44 y el 45.
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Doble zona quirúrgica: El cirujano debía planificar y controlar dos áreas de intervención distintas dentro del mismo acto quirúrgico, buscando minimizar el trauma general del paciente.
En este tipo de escenarios, la pericia del profesional no radica únicamente en extraer la pieza, sino en planificar con precisión milimétrica cómo acceder al lecho, cuánto hueso retirar mediante osteotomía, dónde realizar la odontosección (división del diente) y cómo proteger las estructuras nobles circundantes.
Planificación y abordaje quirúrgico paso a paso
El objetivo primordial de la estrategia quirúrgica fue lograr una extracción controlada y completamente atraumática, reduciendo al mínimo el riesgo de compromiso neurosensorial. Por ello, se decidió intervenir ambos hallazgos de forma simultánea bajo anestesia troncular.
1. Abordaje del tercer molar (pieza 48)
Para garantizar la visibilidad y el acceso adecuado, se ejecutó una incisión mucoperióstica triangular. Posteriormente, se procedió a realizar la osteotomía para liberar el tejido óseo que retenía la pieza y la odontosección para fragmentar el cordal. Durante el procedimiento, se evidenció intraoperatoriamente que el diente poseía raíces divergentes, lo que justificó plenamente la fragmentación previa para no lesionar el nervio dentario, el cual se mantuvo protegido y sin exposición directa.
2. Extracción del diente supernumerario
Una vez retirado el cordal de forma segura, el equipo abordó la zona premolar para extraer el diente supernumerario. Al ser retirado, se descubrió un hallazgo intraoperatorio clave: presentaba una raíz curva en forma de gancho apical. Este detalle ratificó la crucial importancia de contar con un diagnóstico por imagen minucioso antes de iniciar el tratamiento.
3. Cierre y uso de PRF (Fibrina Rica en Plaquetas)
Tras limpiar e irrigar los lechos con suero fisiológico, se colocó un coágulo de PRF como recurso biológico complementario para favorecer los procesos de cicatrización y el manejo del lecho quirúrgico. Finalmente, se cerraron los colgajos con sutura reabsorbible $3/0$. La intervención concluyó con éxito total, logrando la extracción completa de ambas piezas sin incidencias ni parestesia postoperatoria inmediata.
Lecciones clínicas sobre los terceros molares
Este caso clínico resalta una premisa fundamental en la odontología moderna: la necesidad de evaluar los terceros molares de manera integral y no basándose únicamente en la presencia o ausencia de sintomatología dolorosa. Factores ocultos como la profundidad de la inclusión, las anomalías radiculares o la coexistencia de dientes supernumerarios modifican drásticamente el nivel de complejidad y el enfoque terapéutico.
Nota sobre el uso de PRF: Aunque el uso de Fibrina Rica en Plaquetas es un excelente apoyo biológico en la cicatrización, el éxito de la intervención depende de un diagnóstico exacto, una planificación precisa y una técnica quirúrgica depurada. El PRF actúa como un complemento, jamás como sustituto del control anatómico.
¿Cuándo se debe solicitar una valoración especializada?
Tanto los pacientes como los odontólogos generales deben considerar la derivación a un cirujano oral especializado ante la presencia de:
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Terceros molares en posición horizontal o con inclusión profunda.
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Signos radiográficos de proximidad estrecha con el nervio dentario inferior.
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Dientes supernumerarios o retenidos asociados en los maxilares.
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Dudas razonables sobre el riesgo real de sufrir parestesia.
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Necesidad de estudios avanzados en tres dimensiones, como el CBCT.
La evaluación oportuna permite trazar un mapa claro del riesgo individual, proponer las alternativas idóneas y ejecutar los procedimientos con un control absoluto, garantizando la salud y la tranquilidad del paciente.
